ПРОТОКОЛ
ОЦЕНКИ ТРАВМОБЕЗОПАСНОСТИ РАБОЧЕГО МЕСТА
N -------------
(идентификационный номер протокола (числовой и буквенный)
---------------------------------------------------------
(профессия, должность работника)
Дата проведения оценки -----------------------------------------------
Наименование организации ---------------------------------------------
Наименование Аттестующей организации ---------------------------------
1. Перечень применяемого производственного оборудования и
используемые для его оценки нормативные правовые акты по охране труда.
2. Перечень применяемых приспособлений и инструментов и
используемые для их оценки нормативные правовые акты по охране труда.
3. Перечень применяемых средств обучения и инструктажа и
используемые для их оценки нормативные правовые акты по охране труда.
4. Результаты оценки:
--------------------------------------------------------------------------------
| N | Требования | Фактическое |Оценка соответствия |Необходимые |
|п/п|нормативных правовых |состояние объектов| травмобезопасности |мероприятия |
| | актов по | оценки | рабочего места | |
| | травмобезопасности |травмобезопасности| нормативным | |
| | рабочего места | на рабочем месте | правовым актам по | |
| | | | охране труда | |
|---|---------------------|------------------|--------------------|------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|---|---------------------|------------------|--------------------|------------|
| | | | | |
|---|---------------------|------------------|--------------------|------------|
| | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------
5. Выводы:
производственное оборудование (не) соответствует требованиям
травмобезопасности (указываются пункты требований, по которым выявлено
несоответствие);
приспособления и инструменты (не) соответствуют требованиям
травмобезопасности (указываются пункты требований, по которым выявлено
несоответствие);
средства обучения и инструктажа выполнены (не) в соответствии с
требованиями травмобезопасности (указываются пункты требований, по
которым выявлено несоответствие);
условия труда на рабочем месте по фактору травмобезопасности
относятся к уровню (классу), определяемому в соответствии с п. 32
Порядка.
6. Оценку провели:
--------------------------------------------------------------
| Должность | Ф.И.О. | Подпись |
|----------------------------------|----------|--------------|
| | | |
--------------------------------------------------------------
7. Представитель организации, в которой проводилась оценка
травмобезопасности рабочего места:
--------------------------------------------------------------
| Должность | Ф.И.О. | Подпись |
|----------------------------------|----------|--------------|
| | | |
--------------------------------------------------------------
8. Ответственное лицо Аттестующей организации
--------------------------------------------------------------
| Должность | Ф.И.О. | Подпись |
|----------------------------------|----------|--------------|
| | | |
--------------------------------------------------------------
Печать аттестующей организации
Приложение N 5
к Порядку проведения аттестации
рабочих мест по условиям труда,
утвержденному Приказом
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 31 августа 2007 года
N 569
|
