ПЕРЕЧЕНЬ РАБОЧИХ МЕСТ,
               подлежащих аттестации по условиям труда
              в ---------------------------------------
                       (наименование организации)

---------------------------------------------------------------------
|   N    |Наименование|   Код    |Количество|Из них|Место проведения|
|рабочего| профессии  |профессии,|работающих|женщин|   измерений    |
| места  |    или     |должности |          |      |    факторов    |
|  <*>   | должности  |    по    |          |      |производственной|
|        |            |ОК 016-94 |          |      |    среды и     |
|        |            |          |          |      |   трудового    |
|        |            |          |          |      |    процесса    |
|        |            |          |          |      |                |
|        |            |          |          |      |                |
|        |            |          |          |      |                |
|        |            |          |          |      |                |
|--------|------------|----------|----------|------|----------------|
|   1    |     2      |    3     |    4     |  5   |       6        |
|--------|------------|----------|----------|------|----------------|
|        |            |          |          |      |                |
---------------------------------------------------------------------

                                                   Продолжение таблицы

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|                                               Оцениваемые факторы <**>                                                                                                            |СИЗ |Травмобезопасность|
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|<**>|                  |
|                  время их воздействия в часах (процентах к продолжительности смены)                                                                        |Тяжесть|Напряженность |    |                  |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| труда |труда         |    |                  |
|химический|биологический|                                        физические                                                                                 |       |              |    |                  |
|<***>     |             |-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|       |              |    |                  |
|          |             |АПФД |шум|инфразвук|ультразвук|вибрация|вибрация |ЭМП и    |ионизирующие|микроклимат|световая|аэроионный|ультрафиолетовое|лазерное |       |              |    |                  |
|          |             |<***>|   |         |          |общая   |локальная|излучение|излучения   |           |среда   |состав    |излучение       |излучение|       |              |    |                  |
|          |             |     |   |         |          |        |         |         |            |           |        |воздуха   |                |         |       |              |    |                  |
|----------|-------------|-----|---|---------|----------|--------|---------|---------|------------|-----------|--------|----------|----------------|---------|-------|--------------|----|------------------|
|     7    |       8     |  9  |10 |    11   |    12    |   13   |    14   |   15    |     16     |    17     |   18   |    19    |      20        |   21    |  22   |  23          | 24 |   25             |
|----------|-------------|-----|---|---------|----------|--------|---------|---------|------------|-----------|--------|----------|----------------|---------|-------|--------------|----|------------------|
|          |             |     |   |         |          |        |         |         |            |           |        |          |                |         |       |              |    |                  |
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------
     <*> Номера аналогичных рабочих мест завершаются буквой "а".
     <**> Если фактор не оценивается, то в графе ставится прочерк.
     <***>  На  отдельном  листе  дается перечень химических веществ и
АПФД (аэрозоли, преимущественно фиброгенного действия).


                                                        Приложение N 2

                                       к Порядку проведения аттестации
                                       рабочих мест по условиям труда,
                                                утвержденному Приказом
                                          Министерства здравоохранения
                                                и социального развития
                                                  Российской Федерации
                                               от 31 августа 2007 года
                                                                 N 569

                                                               Образец