ТИПОВАЯ ФОРМА ДОГОВОРА
           о финансовом обеспечении территориальным фондом
      обязательного медицинского страхования расходов, связанных
             с проведением дополнительной диспансеризации
                          работающих граждан

г. --------------------                       "--" ----------- 20-- г.

---------------------------------------------------------------------,
      (полное наименование территориального фонда обязательного
                      медицинского страхования)
именуемый в дальнейшем территориальным фондом, в лице
----------------------------------------------------------------------
                      (ф.и.о. должностного лица,
---------------------------------------------------------------------,
                            его должность)
действующего на    основании   Положения   о   территориальном   фонде
обязательного медицинского страхования, с одной стороны, и -----------
---------------------------------------------------------------------,
           (полное наименование учреждения здравоохранения)
именуемое в дальнейшем учреждением здравоохранения, в лице
---------------------------------------------------------------------,
              (ф.и.о. должностного лица, его должность)
действующего на основании --------------------------------------------
                               (наименование и реквизиты документа,
---------------------------------------------------------------------,
          на основании которого действует должностное лицо)
с другой  стороны,  в  соответствии  с  Постановлением   Правительства
Российской Федерации от 31 декабря 2009 г.  N 1146 заключили настоящий
Договор о нижеследующем.