Сведения
о дополнительной диспансеризации работающих граждан
за --------- полугодие 20-- г., 20-- г.
---------------------------------------------------------------------------
| Представляют: | Сроки представления | |
|----------------------------|---------------------| Форма N 12-Д-1-10 |
|учреждения здравоохранения, | | |
|осуществляющие | | Утверждена Приказом |
|дополнительную | | Минздравсоцразвития |
|диспансеризацию, | | России |
| - органу исполнительной |полугодовые - 10 июля| от N |
| власти субъекта |годовые - 15 января | |
| Российской Федерации в | | Полугодовая |
| сфере здравоохранения; | | Годовая |
|орган исполнительной власти | | |
|субъекта Российской | | |
|Федерации в сфере | | |
|здравоохранения: | | |
| - Минздравсоцразвития |полугодовые - 20 июля| |
| России |годовые - 25 января | |
---------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------
|Наименование отчитывающейся организации |
|-------------------------------------------------------------------------|
|-------------------------------------------------------------------------|
|Почтовый адрес |
|-------------------------------------------------------------------------|
|-------------------------------------------------------------------------|
| Код | Код |
| формы |----------------------------------------------------------------|
|по ОКУД |отчитывающейся| вид |территории | министерства | |
| | организации |деятельности| по ОКАТО | (ведомства), | |
| | по ОКПО | по ОКВЭД | | органа | |
| | | | | управления | |
| | | | | по ОКОГУ | |
|--------|--------------|------------|-----------|--------------|---------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|--------|--------------|------------|-----------|--------------|---------|
| | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------
Сведения о дополнительной диспансеризации
(1000)
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Наименование | N | Число лиц | Распределение прошедших дополнительную диспансеризацию | Из числа | Направлено граждан |
| |строки| | граждан по группам состояния здоровья | прошедших | |
| | |-------------------------|---------------------------------------------------------------------------------| ДД |---------------------------------|
| | |подлежащих |прошедших| I группа - | II группа | III группа - | IV группа - | V группа | (графа 4) | на | в орган |
| | |дополнительной |ДД | практически| - риск | нуждаются в | нуждаются в | - нуждаются в |нуждалось в| госпитализацию| исполнительной |
| | |диспансеризации| | здоровые | развития |дополнительном | дополнительном| высокотехнологичной|санаторно- | в стационар | власти субъекта |
| | |(ДД) | | | заболеваний| обследовании, | обследовании, | медицинской | курортном | | Российской |
| | | | | | | лечении | лечении | помощи (ВМП), | лечении | | Федерации в |
| | | | | | |в амбулаторно- | в стационаре, | всего | | | сфере |
| | | | | | |поликлинических | всего | | | | здравоохранения |
| | | | | | | условиях | | | | | для решения |
| | | | | | |------------------| | | | | вопроса об |
| | | | | | |всего|в т.ч. | | | | | оказании ВМП |
| | | | | | | |выявленные | | | | | |
| | | | | | | |при ДД | | | | | |
|----------------|------|---------------|---------|------------|------------|-----|------------|---------------|--------------------|-----------|---------------|-----------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
|----------------|------|---------------|---------|------------|------------|-----|------------|---------------|--------------------|-----------|---------------|-----------------|
|ВСЕГО работающих| 0.0 | | | | | | | | | | | |
|----------------|------|---------------|---------|------------|------------|-----|------------|---------------|--------------------|-----------|---------------|-----------------|
| в том числе | | | | | | | | | | | | |
|в бюджетных | 1.0 | | | | | | | | | | | |
|организациях | | | | | | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
"--" ------------- ---- г.
-------------------------- Руководитель ----------- ------------------
(фамилия, номер телефона (подпись) (расшифровка
исполнителя) подписи)
Приложение N 4
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 4 февраля 2010 года
N 55н
|
